NOM :                                                                                                        Prénom :

 Date de Naissance :                                                                                    Nationalité :

 Adresse :
 

 Code Postal et Ville :

 Téléphone domicile :

Téléphone portable :

Téléphone travail (éventuel) :

e-mail :

Genre de licence :  Duathlon                      Triathlon                      Duathlon + Triathlon

Cotisation à régler par chèque bancaire ou postal à l'ordre de T.S.F.
Règlement possible en 3 chèques (à donner en une fois, mis en banque sur 3 mois)

Ci-joint certificat médical d'aptitude à la pratique du triathlon.

Je, soussigné(e), M. - Mme - Mlle  ________________________________certifie exact les renseignements ci-dessus et m'engage à respecter le règlement intérieur du club.

                          Signature :
 
 
 

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné (e), M et/ou Mme _______________________________________autorise - mon fils - ma fille-
____________________ à pratiquer le Triathlon au sein du Club T.S.F. et à être conduit au centre hospitalier le plus proche en cas de nécessité et en mon absence.

                            Signature :
 
 
 

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